청    구    서

취약계층 반려동물 의료비 지원사업 보상금을 아래와 같이 청구합니다.

○ 청구금액 : 금         원정(￦    )

○ 청구명세

건 명	사업량	사업비 내역(원)
		계	보조	자담
취약계층 반려동물 의료비 지원사업	두

○ 지급계좌 :

(통장 사본, 동물병원 개설 신고확인증 사본)

상기 금액을 정히 청구합니다

2023.    .    .

상       호 :

주       소 :

면 허 번 호 :

위탁사업자 :                      □

2023년 (     월) 취약계층 반려동물 의료비 지원사업 세부내역

반려동물 소 유 자	생년월일	지원등급		반려동물 종 류	진료내용 (상세기재)	진료내역				비고
		기초생활 수급자	차상위			항목진료	진료비 내역(원)
							계	보조	자부담
홍길동	00.01.01	기초	차상위	개	예방접종	진료비 총액	200,000	160,000	40,000
						진료비	120,000	96,000	24,000
						검진비	20,000	16,000	4,000
						등록비	40,000	32,000	8,000
홍길동	00.01.01		차상위	고양이	검진비	진료비 총액
						진료비
						검진비
						등록비

개인정보 수집 및 활용 동의	확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 신청서를 접수한 기관의 장이 「충청북도 반려동물 의료비 지원사업」을 위해 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 반려동물 관계 확인에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 개인 및 반려동물 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.	□
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자 : 관계 기관 및 도내 동물병원 □ 제공받는 자의 이용 목적 : 반려동물 의료비 지원 사업 대상 자격 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 반려동물 등록번호 등 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간 : 대상자 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다 □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 저소득계층 반려동물 진료비 지원사업 (대행)신청이 제한됩니다.	□
유 의 사 항	□
1. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보상금을 받거나 타인으로 하여금 보상금을 받게 한 경우, 보상금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보상금을 지급한 시군이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보상금을 받은 자 또는 보상금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
2. 보상금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 보상금 지급이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 신청 후, 중요 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 보상금은 환수될 수 있으며, 형사처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 반려동물 의료비 청구를 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 동의합니다. 20 년 월 일 반려동물 소유자(대리 신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 시장·군수 귀하